一个不该有的死亡案例!产妇输血?0000爉L牶笏劳

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产后出血是孕产妇死亡的最重要原因,一旦出现就颇为棘手,常常是拼尽全院之力进行抢救。


每一个死亡危重案例,都有太多我们可以学习借鉴的地方。


今天,我们一起来看一个产后出血死亡的病例。从这个病例中,你是否能发现什么特别的地方呢?




病史回顾


7 月 27 日:患者李 X, 女,34 岁,因「停经 35+5 周,阴道流血 4 小时」于入产科待产。


孕期产检发现前置胎盘,于 20 日前少量出血一次,未重视,今日再次出现阴道流血,量同月经量,无腹痛,入院待产。


体格检查:双下肢水肿++;血常规提示中度贫血(RBC 3.19 1012/L, Hb 73.20 g/L, Plt 100 109/L),肝功提示转氨酶升高 (谷丙转氨酶 111 U/L,谷草转氨酶 155 U/L)、胆红素高(总胆红素 41 mol/L,直接胆红素 28 mol/L)、蛋白偏低(白蛋白 21 g/L,球蛋白 47 g/L);


产科彩超:胎盘:右前壁,胎盘完全覆盖宫颈内口,与前壁肌层间可见血流信号。


初步诊断:1. 前置胎盘伴出血 2. 妊娠状态(35+5 周妊娠 G4P0斜横位)3. 胎盘植入伴出血(?)4. 习惯性流产。


8 月 3 日:破乐橙app官方下载安装注册膜,羊水黄染,遂行急诊剖宫产。


术中所见:胎盘位于子宫前壁下段,出血较多,羊水污染 III,子宫黄染,胎盘完全植入,子宫壁较薄,子宫下段渗出血较多,肠线缝合止血,效果欠佳,经家属同意后行次全子宫切除术。切除部分子宫,保留少部分宫颈(很难完全切除宫颈)。


术中输血及升压药物维持血压,脉搏弱,出血量约 3500 mL,术中输红细胞 8U,血浆 400 mL,病人病情危重,术后转 ICU 病房。术中可计量失血约 3500 mL,加不可计量共约近 5000 mL。


8 月 3 日:转入 ICU,患者血压低,阴道流血不止。


查体:BP:72/48 mmHg,P:105 次/分,神志恍惚,面色苍白,眼睑结膜尊龙APP下载安装注册 苍白,腹部膨隆,压痛,腹腔引流管处敷料包扎,可见血性液体引出,阴道可见大量血性液体流出,四肢可自主活动,腹部超声显示积液深度约 3 cm。


血常规:WBC 4.80 109/L , RBC 1.57 1012/L,Hb 53.00 g/L ,Hct 14.30 %,Plt 21 10^9/L。凝血项:PT 17.10 s, PT% 52.00 %, INR 1.60,APTT 65.20 s, TT 15.90 s ,FBG 1.51 g/L,D-二聚体 2957.00 ng/mL ,Lac : 4.4。


转入 ICU 4 小时阴道持续出血约 2000 mL。请产科急会诊:发现自宫颈顶端持续性血液流出,采取纱布填塞措施。


处理后,阴道流血较前减少,但随后发现w66利来官网APP下载安装注册 腹部膨隆,超声测量腹部积液深度达 10 cm,后多次复查无明显变化。


患者出血考虑与患者子宫次全切除术后,患者凝血功能障碍致残端出血有关,目前需要积极补充凝血因子、纤 亚美手机网页注册维蛋白原、血小板、红细胞,针对血 RT 及凝血情况,及时补充 RBC、PLT、冷沉淀、新鲜血浆等。


8 月 6 日产科会诊:建议保留阴道填塞纱布至 8 月 7 日,防止继续出血;但同日,BNP 达 570 pg/mL,Pa02 42.7 mmHg,患者呼吸浅快,胸部 CR 检查:考虑双肺炎症。遂升级抗菌药物,调整出入量及呼吸机参数。同时请产科撤掉填塞纱布。


8 月 8 日:患者血压下降,靠升压药物维持血压,氧合降低,WBC 出现断崖式降低。入 ICU 后至 8 月 8 日,共补充 RBC 52U,冷沉淀 78U,血浆 8800 mL,Plt 8 个治疗单位。


临床工作,如临深渊,如履薄冰

图片来源:站酷海洛


中午时分,患者突然心率血压下降,经抢救无效死亡。




可能的处置不当


对于这个案例,不知道大家怎么看?


个人觉得,可能有几处处理不恰当的地方:


1. 遗漏 HELLP 综合征?


HELLP 综合征是指以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的临床症状,是妊娠期高血压疾病的严重并发


此例案例中,低蛋白,ALT、AST 升高,PLT 稍低,是否需考虑 HELLP?案例中没有描述血压,估计意思血压是正常的,但是会不会是出血引起的血压下降掩盖了病情?


如果 HELLP 成立,那就不应该等这么多天才终止妊娠了。


2. 胎盘植入处理不恰当


既然术前已经考虑了植入,就应该做好介入的准备,根据病人情况选择合适的介入时机及方式,如果自己医院没有条件的话就要考虑是不是该转院了


3. 终止妊娠时机不对


前置胎盘,既然出血量如月经,孕 35+ 周,为何不是尽快考虑择期终止,而是被动,待产妇破水后才急诊剖。


4. 输血成分配比不正确


术中出血多,升压药维持,术中出 3500 mL,血容量都换得七七八八了,而仅输注 8 U 红细胞及 400 mL 血浆,显然差远啦,而且还不知道输注是新浆是冰冻。不仅术中没输,转 ICU 后也没跟上。


5. 腹腔出血未及时处理


术后腹腔内积液,考虑出血还是渗出?如果是考虑了出血,没有选择做第二次剖腹探查是否合适?




临床讨论


你对于这个案例,你有什么想法?你还觉得哪些处置不合理之处?


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本文案例及分析来源于丁香园论坛,感谢丁香园站友离开勿扰、幽灵医生、空山凯时ag娱乐APP下载安装注册凝烨mk建杨的分享。

文章编辑:张秦溪、黄石

题图来源:站酷海洛

 
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